Contoh Surat Pernyataan

Surat Pernyataan Penerimaan Bantuan

Pada Hari ini Rabu Tanggal dua puluh satu Bulan November Tahun dua ribu dua belas, Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                :           

NUPTK                            : 

Tempat Tanggal Lahir      :       

Tempat Tugas                   :           

Alamat Tempat Tugas      :          

Status                               :           

Bank/No Rekening         :           

Alamat Tinggal lengkap  :       

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya adalah Benar:

• Sebagai Guru Madrasah**

a.      Penerima bantuan kualifikasi Bagi guru PNS/ Non PNS di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ..................... dari Kabupaten/Kota .....................

b.  Penerima Bantuan Tunjangan Khusus Bagi Guru Non PNS di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ................ dari Kabupaten/Kota.............

• Telah Menerima bantuan di maksud sebesar Rp..........................- (......................) yang diterima langsung melalui Bank BRI 4092-01-010115-53

• Telah Membayar pajak penghasilan PPh Pasal .... Sebesar .... Rp. ..............- (.............................) dari bantuan yang saya terima melalui nomor NPWP ............................... a/n Kementerian Agama ................................

Demikian Surat Pernyataan tanda penerimaan bantuan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                             Sukabumi,  ........................... 2013

                                                                                              Penerima Bantuan     

                                                                                        (...................................)